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腫瘤骨轉移仍有望手術治療
2019年4月26日 09:40

  既往臨床對骨轉移瘤往往采取消極、姑息對癥治療的方法。患者常常因情緒低沉、劇烈疼痛、長期慢性消耗而在極度痛苦中走完余生。

  隨著現代骨科及腫瘤學的發展,人類對骨轉移瘤診治的認識有了明顯提高,視骨轉移瘤為“晚期絕癥”“無法治療”“只能消極等待死亡”的悲觀觀點已成為過去。

  多年來,“腫瘤發生轉移=失去手術機會”的觀念,在患者及家屬的腦海里根深蒂固,似乎腫瘤發生遠處轉移就是“世界末日”。事實上,這種認識正隨著醫療技術的飛速發展逐漸被改變和扭轉。

  約3/4患者死亡時存在骨轉移

  在腫瘤遠處轉移中,腫瘤細胞最喜歡“跑”去的地方就是骨頭,也就是我們臨床上所說的腫瘤骨轉移。

  骨轉移是腫瘤最常見的遠處轉移部位之一。骨轉移幾乎可發生在所有癌癥患者中,常見于乳腺癌、前列腺癌、肺癌、腎癌和甲狀腺癌。現在,肝癌、大腸癌等消化道腫瘤出現骨轉移的情況也日益增多。研究顯示,約3/4的癌癥患者死亡時存在骨轉移。

  因此,骨轉移瘤是常見多發的骨科疾病。有時骨轉移先于原發腫瘤被發現,但并非所有骨轉移腫瘤患者都能找到原發腫瘤。

  疼痛并不是評價診斷“金標準”

  臨床上,骨轉移瘤以疼痛、局部腫塊、活動受限及畸形、病理性骨折為主要臨床表現,其中疼痛為最常見的臨床癥狀,常表現為持續性,夜間及休息后均無明顯緩解。對于脊柱轉移癌,還可出現神經功能障礙等表現。

  判斷患者是否真的發生腫瘤骨轉移,疼痛并不是評價的“金標準”。骨轉移瘤的診斷需遵循臨床、影像和病理三結合的原則,不僅需要對骨腫瘤進行準確的定性診斷,還需要明確定位診斷,尤其是脊柱腫瘤,包括受累的具體部位、節段,腫瘤侵犯的范圍,包括脊髓、神經根、椎動脈是否受累,以及椎旁軟組織的受侵范圍等。

  骨轉移瘤檢查診斷需打組合拳

  骨轉移瘤的影像學檢查主要包括X線檢查、CT檢查、MRI檢查及全身骨掃描,臨床上將PET/CT和CT檢查二者進行組合檢查,能夠較早發現轉移病灶。

  骨腫瘤組織病理學檢查是診斷和治療的“金標準”。術前進行病理檢查,有助于明確病變的類型,尤其對于難以判別性質的骨腫瘤,可考慮進行術前活檢,這對于制定治療方案、判斷患者預后均有重要的指導意義。活檢主要有切開活檢或穿刺活檢,臨床上還是首選由經驗豐富的醫師在CT引導下完成穿刺活檢。

  骨轉移瘤并非晚期絕癥無法治療

  既往臨床對骨轉移瘤往往采取消極、姑息對癥治療的方法。患者常常因情緒低沉、劇烈疼痛、長期慢性消耗而在極度痛苦中走完余生。

  隨著現代骨科及腫瘤學的發展,對骨轉移瘤診治的認識有了明顯提高,視骨轉移瘤為“晚期絕癥”“無法治療”“只能消極等待死亡”的悲觀觀點已成為過去。

  骨轉移瘤的治療原則為緩解和控制骨痛,預防并發癥,改善預后,最大限度地提高患者生活質量。治療方法包括手術治療及非手術治療,強調綜合治療。

  總的來說,綜合治療主要包括三方面:

  ◆針對原發病的治療,如內分泌、靶向或化療等;

  ◆服用雙磷酸鹽等促進骨質修復、延緩或改善骨破壞的藥物;

  ◆針對骨轉移局部病灶的治療,如使用外用支具、放療、手術或射頻消融等。

  隨著現代外科理念與技術的進步,以及新材料和新技術的應用,為骨轉移瘤患者減輕疼痛、恢復功能、提高生活質量、延長生命已成為可能。

  手術可改善骨轉移瘤患者的預后

  當骨轉移瘤確診后,首先要對患者進行全面評估,包括原發灶來源、骨轉移的部位及其癥狀,患者的一般狀況、既往接受過的治療及其療效等。

  對骨轉移病灶的情況進行評估,通常由骨腫瘤科醫生進行,重點在于明確是否存在病理性骨折、應力性疼痛、脊柱不穩定、神經根壓迫以及高鈣血癥等骨相關事件,如四肢長骨轉移瘤按照米雷爾斯(Mirels)評分評價;脊柱轉移瘤根據富田(Tomita)和改良德橋(Tokuhashi)評分等評價,并結合既往治療的情況給出進一步的診治建議,對部分具有手術指征的患者采取外科手術干預。

  哪些患者可考慮手術治療

  對于骨轉移瘤,不同部位其手術指征亦有所不同。

  ●脊柱轉移瘤的手術指征包括:

  患者預期生存時間超過三個月;

  腫瘤或病理性骨折壓迫神經或引起脊柱不穩;

  腫瘤對放療不敏感;

  既往接受過放療的脊柱轉移癌出現嚴重的脊髓受壓;

  診斷不明確需要病理學確診。

  對于整塊切除術,其手術指征

  在滿足上述要求同時還應包括:

  孤立性轉移病灶;

  預期患者生存時間超過六個月。

  ●上肢骨轉移瘤手術指征:

  患者預期生存時間超過三個月;病理性骨折;

  腫瘤累及關節。

  ●下肢骨轉移瘤手術指征:

  患者預期生存時間超過三個月;

  正側位片上顯示骨皮質破壞超過50%;

  發生于高應力部位的溶骨性破壞,如股骨頸、股骨粗隆下及股骨干;

  股骨頸破壞超過25%至50%;干骺端破壞超過50%至75%。

  ●骨盆轉移瘤手術指征:

  患者預期生存時間超過三個月;髖臼周圍區域的病理性骨折;

  放療后關節內破壞、關節不穩或骨折,導致疼痛不緩解;

  髖臼周圍骨質破壞,無癥狀但發生病理性骨折的高危患者。

  手術能夠直接切除骨轉移部位的腫瘤,可預防或治療病理性骨折,消除骨痛,減輕腫瘤對脊髓或神經的壓迫,提高患者生存質量。相較于預防性內固定,發生病理骨折后進行內固定,可使患者更快康復,且手術并發癥更低。

  已發生病理骨折者,只要預期生存期大于三個月,仍可考慮手術治療。

  骨轉移瘤手術的目的是及時緩解疼痛,重建骨關節的穩定。但脊柱和骨盆的骨轉移瘤的手術指征更應嚴格掌握,當患者出現進行性脊髓或神經根壓迫,或進行性脊柱或骨盆不穩定,且疼痛或相關癥狀經非手術治療無效時,應考慮手術治療,以改善癥狀和預后。

  (作者分別為復旦大學附屬腫瘤醫院骨與軟組織外科主任、副主任)

來源:文匯報      
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